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O plano de saúde negou o tratamento? Saiba o que fazer

O plano de saúde negou o tratamento? Saiba o que fazer

Se o plano de saúde negou o tratamento, uma das alternativas é entrar com um pedido em face da operadora para receber uma compensação. Saiba mais.

Se você precisa de determinado procedimento médico e o plano de saúde negou o tratamento, saiba que, dependendo do seu caso, a atitude do convênio pode ter sido tomada de forma indevida, caracterizando uma prática abusiva.

Ao se deparar com a negativa, é comum que você se sinta abandonado pela operadora de saúde, o que fica ainda mais grave quando se trata de alguma emergência médica.

Quando isso acontece, uma das opções do beneficiário é ingressar com um pedido extrajudicial ou até mesmo judicial contra a empresa, o que tem sido comum no Brasil. Assim, é possível pedir a realização dos procedimentos em questão, o reembolso de custos com o tratamento negado e, dependendo do seu caso, uma compensação pelo transtorno sofrido.

Solicitou um tratamento ao seu plano de saúde e ele se negou a realizar? Entenda melhor como proceder para não ter um prejuízo ainda maior por isso e saiba quais são as justificativas das operadoras de saúde para recusar o atendimento.

Em quais situações o plano de saúde nega o tratamento?

Todo plano de saúde deve respeitar as determinações da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que é o órgão responsável pelo setor de planos de saúde no país.

A ANS possui um Rol de Procedimentos, o qual deve ser seguido por todas as operadoras de saúde. Portanto, se algum tratamento constar neste rol, é obrigação do convênio médico oferecer este tratamento aos seus beneficiários.

No entanto, a negativa ainda pode acontecer, mesmo sendo uma prática ilegal e abusiva. Veja abaixo quais são os principais casos:

  • Carência de tempo de contrato: ao contratar um plano de saúde, os novos beneficiários devem esperar um tempo para começar a, de fato, usufruir dos serviços médicos. Este prazo é determinado por cada operadora de saúde, porém, não pode ultrapassar o permitido pela ANS;
  • Doenças preexistentes: doenças preexistentes são aquelas que os beneficiários têm antes da contratação da assistência médica, como diabetes, câncer, doenças sexualmente transmissíveis e cardiovasculares, entre outras. Neste caso, a negativa do atendimento pode acontecer por conta da carência. Normalmente, as operadoras de saúde só realizam tratamentos relativos a estas patologias depois de 2 anos da contratação do plano individual ou familiar;
  • Cirurgias bariátricas: este tipo de procedimento cirúrgico normalmente é feito em pacientes obesos e tem como finalidade a redução do estômago do operado para, assim, reduzir o seu peso. Apesar de a obesidade ser considerada um problema de saúde pela ANS, algumas operadoras de saúde consideram a cirurgia um procedimento estético, podendo negar o tratamento de acordo com as coberturas do plano contratado – o que é um equívoco;
  • Exames diversos: infelizmente, é comum os planos se negarem a custear e a realizar alguns exames. Procedimentos mais caros são os mais negados;
  • Cirurgias com próteses, órteses, stents ou válvulas: algumas vezes, o plano de saúde pode negar a realização do tratamento, porém, mesmo sendo explícita no contrato a não realização de procedimentos deste tipo, a operadora de saúde pode, sim, ser obrigada a tratar o paciente conforme a sua necessidade a partir de decisões da Justiça.

O que fazer ao receber uma negativa de tratamento do plano de saúde?

Ao receber a negativa da prestação de atendimento do plano de saúde, é direito do beneficiário solicitar essa comunicação por escrito.

O documento deverá ter uma linguagem clara e que não abra espaço para dúvidas, e indicar o porquê da negativa de acordo com o contrato que foi assinado. Ou seja, a cláusula do contrato que sustenta a posição da operadora de saúde deve estar presente no comunicado.

Quando o beneficiário solicita esse documento, a empresa de saúde não pode se recusar a entregá-lo. Se isso acontecer, ela poderá ser multada pela ANS em R$30 mil.

Além disso, nos casos em que a negativa for indevida, é possível tomar medidas cabíveis para que a empresa se responsabilize pelo que foi contratado. Entrar com um pedido contra a operadora de saúde é uma opção válida. No caso, pode-se pedir a realização de procedimentos, o reembolso de custos com o tratamento que foi negado e, ainda, uma compensação.

Vale saber que, em todos os Tribunais de Justiça do país, há um juiz de plantão para atender casos mais urgentes de pacientes que tiveram a negativa de tratamento do plano de saúde, como em uma cirurgia emergencial, por exemplo. Este plantão é de 24 horas e acontece até mesmo em períodos de recesso.

Outra alternativa é abrir uma reclamação junto à ANS ou a órgãos de proteção ao consumidor, como o Procon. A queixa pode ser registrada online, nos sites das instituições, sem exigir o deslocamento até um posto credenciado. Apesar disso, a reclamação também pode ser feita presencialmente, conforme a preferência do beneficiário afetado.

Os órgãos de defesa ao consumidor são válidos para problemas com planos de saúde pois entende-se que a operadora de saúde, uma vez que recebe pelos serviços prestados, tem uma relação de consumo com o beneficiário, assim como entre um prestador de serviços e um consumidor. Sendo assim, o paciente também é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor. 

Como conseguir uma compensação se o plano de saúde negar o tratamento?

Diante da recusa do plano de saúde em realizar o tratamento solicitado, o paciente pode conseguir uma indenização, porém, é fundamental que ele faça algumas coisas para receber tudo o que deve.

A primeira coisa é guardar todos os documentos e informações relativas ao tratamento solicitado, como receitas médicas, solicitação de exames, laudos, entre outros. 

É preciso guardar, ainda, a comunicação por escrito da operadora de saúde sobre a negativa do tratamento. Não se esqueça de pedir essa formalização à empresa e lembre-se de que isso é uma garantia que você tem, o que faz com que a empresa tenha que pagar uma multa caso se negue a entregar o comunicado por escrito.

Caso você tenha entrado em contato com a empresa responsável pelo seu plano por telefone, anote o número de protocolo e todas as informações que foram passadas a você, assim como a data do contato.  

O plano de saúde negou o tratamento, tenho direito a uma compensação?

Quando o beneficiário que recebeu uma negativa de tratamento do plano de saúde entra com um pedido extrajudicial ou judicial contra a operadora responsável, ele pode, sim, receber uma indenização.

A menos que o seu contrato com o convênio médico tenha uma cláusula que indica explicitamente a não realização de determinados tratamentos, como cirurgias, exames, entre outros, a negativa de atendimento não é protegida pela ANS.

Sendo assim, se o plano de saúde negou o tratamento sem existir nada no contrato que justifique essa decisão, você pode ter direito a uma compensação.

De qualquer maneira, a JusVita pode analisar o seu caso gratuitamente e saber se você pode ou não receber algum valor pela negativa de tratamento. Clique aqui para receber a sua avaliação!

Como evitar a negativa de tratamento do plano de saúde

Embora a resposta da operadora de saúde referente ao tratamento solicitado não dependa diretamente do que os beneficiários fazem ou não, há três coisas que podem ser feitas para evitar receber uma negativa de atendimento.

A primeira dica é escolher uma boa operadora de saúde. Para isso, verifique se a empresa pela qual você se interessou está devidamente registrada na ANS, procurando saber se o seu funcionamento está dentro das diretrizes regulares. Você pode fazer essa consulta no próprio site da agência.

A segunda dica é consultar a cobertura do seu plano e o contrato que foi assinado com a operadora. Saber previamente quais os tratamentos que você pode ou não realizar evita o transtorno de solicitar um atendimento que você não pode receber.

A terceira e última dica é, antes mesmo de fechar o contrato, se certificar de todas as coberturas e serviços que você poderá usufruir com o plano de saúde em questão. Se você tem preferências de serviços, não deixe de verificar se você realmente terá o que você espera. Assim, você evita contratempos. 

Quais são os deveres do plano de saúde?

Todo e qualquer plano de saúde deve respeitar as regulamentações da ANS, independente da operadora de saúde. No Rol de Procedimentos da ANS estão as coberturas mínimas que cada plano deve oferecer, de acordo com a sua modalidade.

Sendo assim, é obrigação da empresa de saúde oferecer as coberturas mínimas em todos os seus planos de saúde, de acordo com o segmento de cada um.

São 3 as modalidades dos planos: ambulatorial, hospitalar e referência. Planos ambulatoriais cobrem apenas atendimentos e exames feitos em ambulatórios e consultórios. Já planos hospitalares cobrem só os atendimentos realizados durante uma internação hospitalar e a transferência do paciente para outra unidade de atendimento. Para ter as duas coberturas, o ideal é escolher um plano referência, que possui atendimento ambulatorial e hospitalar.

O Rol de Procedimentos é composto por mais de 3 mil tipos de tratamentos, entre exames, consultas, procedimentos cirúrgicos e outros atendimentos médicos. Caso você queira saber se o tratamento que você precisa está entre as coberturas básicas, basta fazer a consulta aqui.

Além disso, vale saber que boa parte da jurisprudência entende que, ainda que o tratamento em questão não conste no Rol de Procedimentos da ANS, se ele for indicado por um médico, ele deve, sim, ser coberto pelo plano de saúde.

Seu plano de saúde negou o tratamento? Saiba se você pode receber uma compensação!

A JusVita é uma empresa especializada em auxiliar o beneficiário que teve ou está enfrentando problemas com o seu plano de saúde.

As principais questões que podem ser resolvidas com a ajuda da empresa são a negativa de tratamento em casos de emergência, cirurgias, medicamentos, doenças preexistentes, cobertura de materiais, órteses e próteses, e limitação de tempo de internação ou tratamento, além de negação de cobertura de home care e reajustes abusivos. 

Para saber se você foi vítima de uma prática abusiva da sua operadora de saúde, clique aqui para receber uma avaliação do seu caso!

Para começar, basta responder o nosso formulário de avaliação, de forma totalmente online, segura e gratuita. Depois, envie fotos dos documentos solicitados, bem como dos comprovantes relativos à negativa do plano de saúde, para que o nosso time possa fazer a análise completa do seu caso.

Feita a avaliação, você será contatado pelos nossos especialistas em até 24 horas.

Se você ainda tem alguma dúvida sobre como funciona o nosso processo, entre em contato conosco pelo telefone (11) 93023-7616 ou escreva para [email protected]

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