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O plano de saúde cobre tratamentos home care? Saiba mais!

O plano de saúde cobre tratamentos home care? Saiba mais!

Na maioria dos casos, o plano de saúde deve, sim, cobrir o tratamento home care prescrito pelo médico. Saiba o que fazer diante da negativa.

Tratamentos home care são aqueles que consistem na internação domiciliar do paciente. Por ser um tratamento diferente dos tradicionais, realizado fora do ambiente hospitalar, muitos beneficiários podem se perguntar se, de fato, o plano de saúde cobre este tipo de atendimento.

Normalmente, o home care é mais solicitado e utilizado por pacientes com doenças crônicas, graves ou neurológicas, evitando o risco de contaminação por infecção hospitalar. Alguns exemplos que podem ser citados são vítimas de AVC, portadores de atrofia de múltiplos sistemas, esclerose lateral amiotrófica, doença de Parkinson e Alzheimer.

Teve a recomendação médica para tratamento home care? Saiba mais sobre como funciona este tipo de atendimento e entenda se o seu plano de saúde pode ou não fornecer essa cobertura.

O que é um tratamento home care? Como funciona?

Em português, o termo “home care” significa “cuidado em casa” ou “cuidado domiciliar”. Na prática, ele consiste em um atendimento médico domiciliar, com a presença de profissionais da saúde na residência do paciente quando necessário.

Os atendimentos em home care podem ser diferentes, incluindo desde fisioterapia, monitoramento cardíaco e aplicação de medicamentos por endovenosa ou intramuscular, até fonoaudiologia, nutricionista e outros tipos de atendimento médico e de enfermagem. Assim, eles variam conforme a necessidade do paciente.

Sendo um serviço amplo, o paciente que é tratado em home care pode ter acesso a diversos atendimentos de saúde, uma vez que são vários os profissionais envolvidos: enfermeiros, fisioterapeutas, médicos, nutricionistas, entre outros.

Quais são os benefícios deste tipo de atendimento?

Ao receber o tratamento necessário na sua residência, o paciente conta com vários benefícios, que vão desde o conforto até a preservação de sua saúde.

Em questão de conforto, o paciente se encontra em uma situação mais cômoda, em um ambiente que já é conhecido e, sobretudo, com a sua família.

Neste caso, a família também é beneficiada com o atendimento domiciliar, já que pode acompanhar mais de perto toda a assistência ao paciente, além de poder estar presente por mais tempo.

Além disso, o home care proporciona um atendimento mais humanizado e reduz drasticamente os riscos a infecções hospitalares, como pneumonia, infecção urinária, infecção de pele, entre outras complicações. Em um ambiente residencial, o convívio com outras doenças é muito menor, o que traz mais segurança para o paciente.

Vale a pena ressaltar, ainda, que o atendimento home care permite que o paciente tenha o tratamento indicado em sua residência, ao mesmo tempo em que ele libera um leito de hospital para outra pessoa que pode ter mais necessidade.

Home care é a mesma coisa que atendimento domiciliar?

Não. O tratamento home care oferece um amparo muito maior ao paciente, com atendimentos de enfermagem, estrutura adequada, administração de medicamentos, alimentação, atendimento médico de várias modalidades, entre outras coisas.

O atendimento domiciliar, por sua vez, envolve apenas cuidados básicos, como curativos especiais, terapias endovenosas e intramusculares de curta duração, e fisioterapias apenas em casos específicos.

Quando um tratamento home care pode ser indicado?

Na maioria das vezes, o tratamento home care é indicado para pacientes com doenças crônicas, idosos, com mobilidade reduzida, ou oncológicos – com câncer ou tumores.

Em geral, são pacientes que precisam de cuidados constantes, muito dependentes de atendimentos de enfermagem e outros tipos. Ao mesmo tempo, que podem receber tais cuidados fora do ambiente hospitalar, dando continuidade ao tratamento em casa.

O plano de saúde cobre tratamentos home care?

Sim, o plano de saúde deve cobrir tratamentos home care, mesmo se houver no contrato de prestação de serviços uma cláusula explícita sobre a não cobertura.

A cobertura do atendimento domiciliar deve ser fornecida por qualquer plano de saúde, exceto pelos de segmentação ambulatorial, que cobrem apenas consultas e exames.

Sendo assim, os planos que cobrem internação, que são os hospitalares e os referência, devem, sim, cobrir os custos com tratamentos home care.

A Súmula 90 do TJSP (Tribunal de Justiça de São Paulo) sustenta a determinação. De acordo com ela, “Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de “home care”, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer”.

Além disso, é preciso lembrar que o tratamento home care é indicado pelo médico responsável pelo paciente, sendo uma prescrição médica do profissional ao paciente. Diante disso, não há razão para a negativa, o que se sustenta também pela Súmula 102 do TJSP: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

Vale saber, ainda, que, em geral, as despesas com o home care são menores do que as envolvidas em uma internação hospitalar, o que é mais um motivo para que os planos de saúde ofereçam a cobertura.

Quais são os direitos do paciente que precisa de home care?

Ao ter um tratamento home care, o paciente tem direito a serviços de atendimento ambulatorial, como consultas, exames, administração de medicamentos e demais cuidados de enfermagem.

Há também o monitoramento, em que os profissionais da saúde devem fazer visitas periódicas ao paciente para adaptá-lo à sua nova rotina de cuidados.

Os pacientes que precisarem também podem ter o serviço de internação, com toda a estrutura necessária e equipamentos de suporte.

Diante de justificativas clínicas, o paciente pode ter direito, ainda, a atendimento de enfermagem 24 horas, medicamentos de uso domiciliar, nutrição enteral ou parenteral (alimentação por sondas ou intravenosa), equipamentos adequados, entre outros.

Como conseguir home care pelo convênio?

Assim como qualquer outro tipo de tratamento, o paciente pode conseguir o atendimento home care pelo plano de saúde ao ter a indicação médica do profissional da saúde responsável por ele.

Portanto, o médico deve fazer um relatório indicando a necessidade do paciente receber o tratamento em ambiente domiciliar, descrevendo o seu estado clínico e todos os serviços necessários durante o tratamento.

É fundamental que esse relatório seja o mais detalhado possível. Todos os serviços que o beneficiário precisa devem estar no documento, principalmente com as especificações de quantidades.

Para conseguir a cobertura do plano de saúde, vale saber que o médico responsável pela indicação não precisa, necessariamente, ser credenciado junto ao convênio. É possível, inclusive, pedir a indicação a um médico particular, que entenda a necessidade do tratamento domiciliar para o seu caso.

Com a indicação médica em mãos, o paciente deve fazer a solicitação ao convênio médico e aguardar a aprovação.

E se meu plano de saúde negar a cobertura?

Infelizmente, a negativa pelo plano de saúde ao tratamento home care não é incomum. Alguns contratos contêm, inclusive, a exclusão da cobertura, deixando seus beneficiários sem a ajuda necessária.

Diante da solicitação, algumas operadoras de saúde podem afirmar que a cobertura não está inclusa no contrato, ou, ainda, que fornece apenas o atendimento domiciliar, com tratamentos mais básicos.

Mesmo com essas duas justificativas, a negativa ainda pode ser considerada como uma prática abusiva, principalmente considerando a Súmula 90 do TJSP. A recusa só se sustenta quando o plano de saúde do beneficiário for ambulatorial, sem coberturas hospitalares.

Ao receber a negativa da cobertura, o beneficiário deve pedir à operadora a formalização da recusa por escrito. A comunicação deve conter o motivo da não cobertura e uma linguagem clara e objetiva.

Com a declaração em mãos, juntamente com o relatório médico detalhado, o paciente pode entrar com uma ação contra o plano de saúde e pedir uma liminar.

Trata-se de uma decisão judicial feita em situações urgentes, sem a qual o paciente pode ter que esperar muito tempo pelo resultado definitivo do pedido. Dependendo da sua região, é possível ter o documento em até 48 horas, apenas.

Nesta ação, é possível pedir a cobertura do atendimento home care ou, ainda, o reembolso dos valores gastos com o tratamento em questão.

Outra opção é reclamar junto à ANS ou aos órgãos de proteção ao consumidor, como os Procons estaduais. Por eles, você pode registrar sua reclamação online, pelo telefone ou em um dos postos físicos credenciados.

Já para entrar em contato com a ANS, ligue para 0800 701 9656 ou para 0800 021 2105 para deficientes auditivos. Você também pode fazer a reclamação online pelo Fale Conosco – para isso, é necessário fazer um cadastro.

Quer saber se você foi vítima de uma prática abusiva do seu plano de saúde? Conte com a ajuda da JusVita! Somos uma empresa especializada em auxiliar o beneficiário que teve ou está com problemas com o seu plano de saúde, como negativas em casos de emergência, reajustes abusivos, fornecimento de medicamentos, negativa de tratamento home care, entre outros.

O primeiro passo é responder gratuitamente o nosso formulário de avaliação. Depois, basta enviar as fotos dos documentos solicitados, bem como dos comprovantes relativos à cobertura ou fornecimento.

Feito isso, nosso time fará a análise completa do seu caso e entrará em contato com você em até 24 horas.

Ainda tem alguma dúvida sobre como podemos te ajudar? Entre em contato conosco pelo telefone (11) 93023-7616 ou escreva para [email protected]

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Esse texto tem caráter informativo e busca orientar consumidores sobre seus direitos. Somente um advogado é capaz de oferecer atendimento jurídico.

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