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O plano de saúde cobre cirurgia refrativa? Saiba mais!

O plano de saúde cobre cirurgia refrativa? Saiba mais!

Tem miopia, hipermetropia ou astigmatismo? Saiba se o seu plano de saúde cobre a cirurgia refrativa e veja quem pode fazer este procedimento!

De acordo com o IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística), mais de 15% da população brasileira possui algum problema de visão. Sendo assim, a pergunta “o plano de saúde cobre cirurgia refrativa?” se torna muito comum. Afinal, com essa cobertura, fica mais fácil solucionar o problema existente.

A cirurgia refrativa é indicada para os pacientes que possuem algum tipo de deficiência visual, mais especificamente aqueles que apresentam erros de refração. Em outras palavras, é o procedimento cirúrgico que corrige erros de refração como miopia, hipermetropia e astigmatismo.

Está interessado na cirurgia refrativa, mas não sabe se o seu plano de saúde cobre o procedimento? Veja quais são as determinações da ANS para esse assunto e entenda os seus direitos.

Como funciona a cirurgia refrativa?

O objetivo da cirurgia refrativa é corrigir o erro de refração presente em um ou nos dois olhos do paciente. Normalmente, as pessoas que precisam de tal cirurgia têm a córnea mais ou menos curvada do que o normal, ou, ainda, possuem diferenças entre as curvaturas das córneas dos dois olhos – não há simetria na curvatura.

Quando a curvatura é maior, chama-se miopia. Quando a curvatura é menor, chama-se hipermetropia. Já quando as curvaturas dos dois olhos não são simétricas, o problema é o astigmatismo.

Há duas técnicas que podem ser usadas na cirurgia, sendo que a utilização varia conforme a necessidade do paciente. Abaixo, saiba como funciona cada uma.

Cirurgia refrativa PRK

Nesta técnica, o cirurgião raspa uma parte da camada externa da córnea. Depois, a curvatura da córnea é corrigida com um laser, melhorando a visão do operado.

A técnica ainda pode ser feita de duas formas: a normal ou a personalizada. A PRK normal é quando o laser é capaz de corrigir o problema de vários pacientes, enquanto na PRK personalizada, o médico precisa deixar o laser de acordo com a necessidade do paciente.

Vale dizer que, mesmo após a cirurgia, o paciente ainda pode ter que usar óculos para enxergar, a depender de cada situação. No entanto, a redução do grau é bem grande.

Assim, mesmo que ainda exista algum grau, será bem menor do que era antes da cirurgia.

Cirurgia refrativa LASIK

Se na PRK é feito um corte na camada externa na córnea, na cirurgia LASIK é feito um pequeno corte, chamado flap. O flap é levantado – não é completamente retirado da camada – e o laser é aplicado na camada que ficou exposta, corrigindo-a. Depois disso, o flap é colocado de volta na córnea.

Também existe a LASIK normal e a LASIK personalizada. Na normal, o laser não precisa ser modificado, servindo tanto para um paciente quanto para outro.

Já na personalizada, o laser é modificado especialmente para o caso do paciente que será operado, de acordo com as necessidades da sua visão.

Aqui, a necessidade de usar óculos ainda pode continuar existindo, porém, com um grau bem menor do que era antes da operação.

O plano de saúde cobre a cirurgia refrativa?

A cirurgia refrativa está presente no rol de coberturas básicas da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que é o órgão regulamentador e responsável pelo setor de planos de saúde no Brasil.

Sendo assim, a cobertura pelo plano de saúde é obrigatória, tanto para os planos com segmentação hospitalar, quanto para os com segmentação ambulatorial.

É comum que as operadoras de saúde se neguem a cobrir os custos de procedimentos estéticos, como algumas cirurgias plásticas.

No entanto, a cirurgia refrativa é completamente funcional, melhorando a visão do paciente e, consequentemente, a sua qualidade de vida.

Quem pode fazer a cirurgia refrativa pelo plano de saúde?

Embora os planos de saúde realmente devam cobrir a cirurgia refrativa, não é qualquer pessoa que pode se submeter a este procedimento cirúrgico. Há algumas condições para que o paciente tenha a sua cirurgia aprovada tanto pelo oftalmologista que o acompanha, quanto pelo plano de saúde.

Para fazer a cirurgia, o paciente deve ter mais de 18 anos de idade, seu grau deve estar estável há, no mínimo, um ano, e ele não pode ter doenças que comprometem a cicatrização da córnea. Além disso, gestantes também não podem fazer o procedimento.

Outros requisitos são:

  • Ter miopia moderada ou grave, de 5,0 a 10,0 graus;
  • Ter hipermetropia com até 6,0 graus;
  • Se houver astigmatismo associado junto com a miopia ou hipermetropia, o grau máximo deve ser de 4,0.

Se for necessário, o paciente ainda pode operar os dois olhos, no entanto, apenas se ambos estiverem dentro dos parâmetros citados acima, ou se um estiver e o outro tiver um grau menor.

Caso um dos olhos esteja nos parâmetros e o outro possua um grau maior, a cobertura pelo plano de saúde será obrigatória apenas para um olho.

Além disso, o paciente também deve ter cumprido o tempo de carência necessário. Caso a carência ainda não tenha sido cumprida, o plano terá o direito de negar a cobertura da cirurgia.

Por fim, só pode fazer a cirurgia refrativa pelo plano de saúde quem possuir a indicação médica. Sem o encaminhamento do profissional da saúde, não é possível ter a cobertura.

Portanto, é essencial que o paciente interessado passe por um acompanhamento médico, para que o oftalmologista conheça o seu caso e faça as indicações adequadas.

Qual a carência para o plano de saúde cobrir a cirurgia refrativa?

A carência é o período que o contratante do plano de saúde precisa esperar após a assinatura do contrato para ter acesso a todas as coberturas contratadas. No caso de uma cirurgia refrativa, a carência pode ser diferente, a depender de cada caso.

Para procedimentos cirúrgicos, a ANS permite que as operadoras estabeleçam uma carência de até 180 dias a partir da data de assinatura do contrato.

Porém, caso o paciente já tenha o problema de refração – miopia, hipermetropia ou astigmatismo – antes de contratar o plano de saúde, a sua condição pode ser classificada como uma doença preexistente, aumentando o tempo de carência – para doenças preexistentes, a carência pode ser de até 2 anos.

Como posso fazer uma cirurgia refrativa pelo plano de saúde?

É fundamental que o paciente que quer fazer a cirurgia refrativa pelo plano de saúde tenha um acompanhamento com um oftalmologista. Assim, o médico conhecerá o seu caso com mais profundidade e fará as orientações necessárias, inclusive, indicando a cirurgia.

Fazendo isso, ele também poderá pedir os exames pré-operatórios, que são necessários para o procedimento. Com o encaminhamento do médico, basta aguardar a resposta da operadora de saúde.

E se o plano de saúde negar a cirurgia refrativa?

Mesmo que a cobertura da cirurgia refrativa seja obrigatória para os planos de saúde, ainda existe a possibilidade de uma operadora de saúde se negar a cobrir o procedimento. Quando isso acontece, o beneficiário deve pedir à empresa a negativa da cirurgia por escrito.

O comunicado deve ter uma linguagem clara e objetiva, além de explicar o porquê da negativa – ele pode ter a cláusula contratual em que a empresa está se apoiando, por exemplo. Saiba, ainda, que a empresa não pode se negar a te entregar este documento.

Se a negativa do plano de saúde realmente for indevida, você ainda pode entrar com uma ação contra a operadora de saúde. Assim, é possível pedir a cobertura da cirurgia, o reembolso dos custos com o procedimento e, ainda, uma compensação por todo o aborrecimento passado.

Se preferir, você ainda pode reclamar para a ANS ou para os órgãos de proteção ao consumidor. No Procon, por exemplo, você pode fazer a reclamação pelo site do órgão, por telefone ou, ainda, em um posto físico credenciado.

Quer saber se você foi vítima de uma prática abusiva do seu plano de saúde? A JusVita pode te ajudar! Somos uma empresa especializada em auxiliar o beneficiário que teve ou está com problemas com o seu plano de saúde, inclusive o de negativa de cirurgia refrativa.

O primeiro passo é responder gratuitamente o nosso formulário de avaliação. Depois, é só enviar as fotos dos documentos solicitados, bem como dos comprovantes relativos à negativa de atendimento.

Feito isso, nossa equipe fará a análise completa do seu caso e, ao terminar, entrará em contato com você em até 24 horas.

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Esse texto tem caráter informativo e busca orientar consumidores sobre seus direitos. Somente um advogado é capaz de oferecer atendimento jurídico.

Caso seja necessária alguma retificação desse conteúdo, por favor, entre em contato pelo e-mail [email protected]

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