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O plano de saúde cobre cirurgia de catarata? Saiba mais!

O plano de saúde cobre cirurgia de catarata? Saiba mais!

Precisa fazer uma cirurgia de catarata mas não sabe se o seu plano de saúde cobre o procedimento? Saiba qual é a determinação da ANS para isso!

A cirurgia de catarata envolve diversos questionamentos, entre eles, se o plano de saúde cobre a operação. O processo cirúrgico é solicitado com mais frequência por pessoas acima de 50 anos de idade e consiste na substituição do cristalino por uma lente intraocular, que permite que o paciente volte a enxergar normalmente.

O paciente acometido por catarata tem afetado o seu cristalino, que é responsável pela chegada de luz na retina, fazendo com que a imagem seja formada. A doença faz com que essa lente fique cada vez mais opaca, afetando diretamente a visão do paciente, que pode, inclusive, chegar à cegueira.

Quer saber se o seu plano de saúde cobre a cirurgia de catarata? Continue a leitura e saiba o que a ANS diz sobre isso.

Como funciona a cirurgia de catarata?

A catarata é um problema ocular que afeta diretamente o cristalino do paciente, uma lente natural dos olhos. É ele quem faz com que a luz chegue à retina, permitindo que a imagem seja formada e, assim, que o paciente enxergue.

A catarata faz com que o cristalino fique opaco, dificultando a visão.

Na cirurgia de catarata, portanto, a lente que está opaca é retirada e substituída por uma nova lente, chamada lente artificial intraocular (LIO).

Existem duas formas de fazer o procedimento cirúrgico: a facoemulsificação e a cirurgia a laser. Entenda mais sobre cada uma delas a seguir.

Facoemulsificação

A facoemulsificação é uma cirurgia mais tradicional, sendo o tipo mais utilizado pelos médicos. Trata-se de um procedimento seguro, de baixo risco, prático e indolor, além de proporcionar uma rápida recuperação ao operado.

Nela, o cirurgião insere um pequeno cano (uma cânula) ligado a um aparelho ultrassônico no globo ocular do paciente, por meio de um corte de, aproximadamente, 2,5 mm. Este cano quebra o cristalino e, assim, o extrai.

Finalizando o processo, a nova lente é inserida por meio de outra cânula, permitindo que o paciente volte a enxergar em pouco tempo.

Cirurgia de catarata a laser

A cirurgia de catarata a laser é bem semelhante à facoemulsificação, porém, é mais moderna, sendo também mais cara. A sua diferença em relação ao outro tipo de cirurgia é a maneira que o pequeno corte no globo ocular é feito.

Enquanto na facoemulsificação o corte é realizado com um bisturi, na cirurgia a laser o corte é feito com um laser, o que garante uma maior precisão.

A retirada do cristalino é realizada da mesma forma que na facoemulsificação, assim como a implantação da nova lente.

O plano de saúde cobre a cirurgia de catarata?

A cirurgia de catarata está presente no rol de coberturas básicas da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que é o órgão regulamentador e responsável pelo setor de planos de saúde no Brasil.

No rol, ela é encontrada como “Facectomia com lente intraocular com ou sem facoemulsificação” e é coberta mesmo se o plano tiver só a cobertura ambulatorial, sem a cobertura hospitalar.

Isso acontece porque não se trata de uma cirurgia que exige internação, ou seja, a cobertura hospitalar não é necessária, tornando o processo cirúrgico mais acessível.

É comum que as operadoras de saúde neguem a cobertura de procedimentos estéticos, como algumas cirurgias plásticas. Porém, a cirurgia de catarata é completamente funcional e necessária, uma vez que é a única forma que os pacientes acometidos pela doença têm para recuperar a sua visão.

Além disso, muitas pessoas ainda se questionam se o plano cobre a lente que é utilizada na operação. Por algum tempo, as operadoras de saúde se negaram a cobrir a lente, sob a justificativa de que apenas o procedimento deveria ser coberto, e não os materiais envolvidos.

No entanto, em 2019, a ANS emitiu um parecer técnico afirmando que a lente intraocular é considerada uma prótese. Uma vez que próteses e órteses devem ser cobertas pelo plano de saúde, a lente utilizada na cirurgia de catarata também deve ser coberta, sem gerar nenhum custo para o beneficiário (a menos que haja coparticipação).

Quem pode fazer a cirurgia de catarata pelo plano de saúde?

Para conseguir ter a cobertura da cirurgia de catarata pelo plano de saúde, é imprescindível que o paciente tenha uma recomendação médica para o procedimento. Sendo assim, é fundamental que ele faça um acompanhamento com um oftalmologista que, além de conhecer melhor o seu perfil, também irá fazer a indicação da cirurgia.

Além disso, o paciente também deve ter cumprido o tempo de carência necessário. Caso a carência ainda não tenha sido cumprida, o plano terá o direito de negar a cobertura da cirurgia.

Vale ressaltar que a operação deve ser coberta independente do tipo de cobertura do plano – hospitalar ou ambulatorial. Mesmo sendo um procedimento complexo, ele não exige internação, permitindo que até mesmo os planos ambulatoriais cubram a cirurgia.

Qual a carência para o plano de saúde cobrir a cirurgia de catarata?

A carência é o período que o contratante do plano de saúde precisa esperar após a assinatura do contrato para ter acesso a todas as coberturas contratadas. No caso de uma cirurgia de catarata, assim como as demais cirurgias, a ANS permite que o prazo máximo seja de até 180 dias.

Porém, esse tempo pode variar. Mesmo que a agência reguladora tenha estabelecido o limite de 180 dias, as operadoras de saúde podem definir um prazo menor.

Por isso, não deixe de verificar com o seu plano qual a carência exigida para este tipo de procedimento, sabendo que o prazo não pode ser maior que 180 dias.

Como posso fazer uma cirurgia de catarata pelo plano de saúde?

A primeira coisa que o paciente deve fazer para ter a cobertura da cirurgia de catarata pelo plano de saúde é agendar uma consulta com o oftalmologista. Dando início ao acompanhamento médico, o profissional poderá conhecer o seu caso mais profundamente e o seu histórico de saúde.

Dessa forma, ele poderá fazer o encaminhamento para a cirurgia e pedir todos os exames necessários. Assim, basta aguardar a aprovação da operadora de saúde.

E se o plano de saúde negar a cirurgia de catarata?

Mesmo que a cobertura da cirurgia de catarata pelo plano de saúde seja obrigatória, ainda existe a possibilidade da operadora se negar a cobrir o procedimento. Neste caso, é necessário pedir à empresa a negativa da cirurgia por escrito.

A operadora de saúde não pode se recusar a te entregar essa comunicação, que deve ter uma linguagem clara, objetiva e de fácil entendimento. Além disso, também deve explicar o porquê da negativa, deixando explícita a cláusula contratual ou outro ponto que justifique a recusa no atendimento.

Caso a negativa do plano de saúde realmente seja indevida, ainda é possível entrar com uma ação contra a empresa de saúde. Nisto, você pode pedir a cobertura da cirurgia, o reembolso de custos com o procedimento e, ainda, uma compensação por todo o aborrecimento e transtorno passados.

Se preferir, você ainda pode reclamar para a ANS ou para os órgãos de proteção ao consumidor. No Procon, por exemplo, você pode fazer a reclamação online pelo site do órgão, por telefone ou, ainda, em um dos postos físicos credenciados.

Quer saber se você foi vítima de uma prática abusiva do seu plano de saúde? A JusVita pode te ajudar! Somos uma empresa especializada em auxiliar o beneficiário que teve ou está com problemas com o seu plano de saúde, inclusive o de negativa de cirurgia de catarata.

Para começar, basta responder gratuitamente o nosso formulário de avaliação. Depois, envie fotos dos documentos solicitados, bem como dos comprovantes relativos à negativa de atendimento.

Assim, nossa equipe poderá fazer a análise completa do seu caso. Após a avaliação, nossos especialistas entrarão em contato com você em até 24 horas.

Para saber mais sobre como podemos te ajudar, entre em contato conosco pelo telefone (11) 93023-7616 ou escreva para [email protected]

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Esse texto tem caráter informativo e busca orientar consumidores sobre seus direitos. Somente um advogado é capaz de oferecer atendimento jurídico.

Caso seja necessária alguma retificação desse conteúdo, por favor, entre em contato pelo e-mail [email protected]

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